बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया र समस्याहरुः बीमा दुःखको सारथी

बीमा परिचय बीमा कुनैपनि घटना घटि आर्थिक क्षति भएमा क्षतिको क्षतिपूर्तिको प्राप्तिको माध्यम बीमा हो। मानव समाजमा विपत्ति वा जोखिमका पर्याप्त सम्भावना छन्।व्यक्तिगत जीवन, रोजगारी, व्यवसायिक कारोवार सबैमा जोखिम व्याप्त छ । दुर्घटना भई क्षति हुन सक्छ । अनिश्चित जोखिम हस्तान्तरण गरी क्षतिपूर्ति प्राप्त गर्ने माध्यम बीमा हो।

समान प्रकृतिको अनिश्चित जोखिमले ग्रस्त भएका व्यक्ति वा समुदायले आफ्नो जोखिम अनुरुप बीमा शुल्क बुझाई करारको माध्यमबाट घटना भएमा क्षतिपूर्ति प्राप्त गर्ने माध्यम नै बीमा हो ।घटना सधै अनिश्चित नै हुने भएकोले सबैका लागि क्षतिपूर्ति दिने नभई जम्मा भएको बीमाशुल्क कोषबाट क्षति हुने वर्गलाई भुक्तानी दिने व्यवस्था बीमाले गर्दछ ।अर्थात यसमा सहकारीताको सिद्घान्त ‘धेरैवाट योगदान र थोरैलाई क्षतिपूर्ति  (Contribution from many and compensation to few) अनुसार क्षतिको क्षतिपूर्ति प्रदान गरिन्छ । बीमा दुई पक्षका बीच हुने करार हो।

बीमा गर्दा बीमा बिमक (बिमा कम्पनी) र बिमित (बीमा गर्ने व्यक्ति) बीचमा करार गरिन्छ । यस करारमा बीमाको विषयवस्तुमा हुने जोखिमको क्षतिपूर्तिको भार बीमाको माध्यमबाट बीमकमा सार्ने गरिन्छ । यसका लागि बीमा कम्पनीले बीमाशुल्क लिन्छ ।

यसरी बीमा करार पश्चात बीमाको विषयवस्तुमा तोकिएको जोखिमबाट हानी नोक्सानी भएमा आफूले स्वीकार गरे अनुसारको मूल्यांकनमा तोकिएको हदमा नबढ्ने गरी बीमा कम्पनीले क्षति व्यहोर्ने गर्दछ । यस करारमा दुई पक्षबीच हुने हुँदा एकअर्काको धारणा स्पष्ट हुने गरी बीमा सुरक्षण माग्ने र क्षतिपूर्ति दिने व्याख्या गरी करार सम्पन्न हुन्छ । बीमा करारको रुपमा बीमालेख जारी गरिन्छ ।

बीमा गरिएको व्यक्ति वा बस्तुमा क्षति भएमा यही बीमालेख को आधारमा क्षतिको क्षतिपूर्ति प्रदान गरिन्छ । बीमाको दावी बीमाको सबैभन्दा महत्वपूर्ण पक्ष भनेको यसको दावी हो। बीमाको दावी भन्नाले बीमालेखमा उल्लेखित घटनाबाट भएको क्षतिको क्षतिपूर्तिको लागि बिमितबाट बीमक समक्ष पेश गरको अनुरोध वा निवेदन हो। बीमा मा बिमितको बीमा गरिएको ब्यक्ति, वस्तु तथा सम्पत्तिमा कुनै घटना घटी क्षति भएमा क्षतिको क्षतिपूर्ति दिने कार्य नै दावी भुक्तानी हो।
बीमाको मुख्य उद्देश्य नै दावी भुक्तानी लिनु वा दिनु हो। बीमाको प्रभावकारीता यसको दावी भुक्तानी सँग सम्बन्धित रहन्छ । बीमा दुःखको सारथी हो, त्यसैले बीमालेखमा दावी परेमा यथासीघ्र बिमितलाई मर्का नपर्ने गरी यसको दावी भुक्तानी गर्नु पर्दछ ।

बीमालेखमा दबी परेमा यसको यथासीघ्र दावी भुक्तानी नहुने हो भने बीमाको औचित्य नै रहदैन साथै जनमानसमा बीमा प्रतिको विश्वसनियता पनि घट्दछ ।ढिला गरी गरिएको दावी भुक्तानी ले बिमितले बीमा बाट जे अपेक्षा गरिएका हुन्छन्त्यो अपेक्षा पुरा गर्न सकिदैन । हाल नेपाली बीमा बजारमा दावी भुक्तानी ढिला गरी हुने गरेको ले बीमा कम्पनी प्रिमियम लिन मात्र जनेका छन्क्षतिको दावी भुक्तानी दिन तयर छैनन्भन्ने आक्षेप लाग्ने गरेको छ ।

यी र यस्तै जनगुनासाको सम्बोधन गर्दै बीमा समितिले आ.व. २०७८/०७९ लाई दावी भुक्तानी बर्षको रुपमा मनाएको थियो। नेपालको बीमा बजारमा ठूलो मात्रामा परेको कारोना बीमाको दावी भुक्तानी हुन नसक्दा बीमा प्रति मानिसहरुमा नकरात्मक प्रभाव परी विमा उद्योग कै बदनामा भएको छ । बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया बीमाको दावी भुक्तानी को लागि निरिश्चि प्रक्रिया हुन्छन्। बीमा ऐन, बीमा नियमावली, बीमासमितिबाट बीमा दावी सम्बन्धमा जारी गरेको दावी सम्बन्धी निर्देशन र बीमा कम्पनीहरुको दावी भुक्तानी सम्बन्धी दिग्दर्शनका आधारमा बीमा कम्पनीहरुले दावी भुक्तनी गर्ने गर्दछन्।

बीमाको दावी भुक्तानी गर्न सर्ब प्रथम बिमितले बीमा दावी परेको पछि जतिसक्दो छिटो बीमकलाई यसको जानकारी गराउनु पर्दछ ।यस्तो जानकारी लिखित निवेदन, ईमेलवाट अथवा फोनबाट पनि गर्न सकिन्छ । बीमाको दावी भुक्तानी सम्बन्धमा बीमा नियमावली २०४९ को परिच्छेद ६ मा व्यवस्था गरिएको छ । जीवन बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया जीवन बीमामा दावी भुक्तानी दुई अवस्थामा हुन सक्छ ।

एक विमाको अवधि समाप्त भएपछि अर्थात परिपक्व भएपति जीवन बीमाको दावी भुक्तानी हुन्छ भने अर्को बीमा अवधि समाप्त हुन अगाडि दावी पर्न सक्दछ ।
बीमा नियमावली २०४९ को नियम ३१ (१) अनुसार जीवन बीमाको परिपक्व अवधि समाप्त भएपछि दावी भुक्तानी प्रकृया यसप्रकार छः बीमकले जीवन बीमाको शुल्कको अन्तिम किस्ता भुक्तानी गरी सकेका बिमितको नाममा किस्ता भुक्तान गरेको मितिले पन्ध्र दिनभित्र त्यस्तो जीवन बीमाको दावी भुक्तानी गर्नको लागि चाहिने बीमालेख आदि कागजातहरु समेत संलग्न राखी दावी भुक्तानी गर्न आउनको निमित्त भुक्तानी पूर्जी (डिस्चार्ज भाउचर) जारी गर्नु पर्नेछ ।

उपनियम (१) बमोजिम बिमितले जीवन बीमाको दावी भुक्तानीको निमित्त बीमालेख तथा अन्य कागजातहरु र भुक्तानी पूर्जी समेत बिमक समक्ष पेश गरेमा बिमकले आवश्क जाँचबुझ गरी जीवन बीमालेखको अवधि भुक्तान भएको सात दिनभित्र निजलाई जीवन बीमाको दावी भुक्तनी दिनुपर्नेछ । जीवन बीमामा परिपक्व अवधि भन्दा अगाडि पनि दावी पर्न सक्दछ । बीमालेख अवधि अगाडि पर्ने दावी पनि दुई प्रकारको छन्। बीमा अवधि भित्र पर्न सक्ने एक प्रकारको दावी बीमालेखको समर्पण हो भने अर्को प्रकारको दावी मृत्यु वा औषधोपचार वा पूर्ण असक्तता दावी हो।

बीमा लिने व्यक्तिले कम्तिमा दुई बर्षको बीमा शुल्क तिरिसकेपछि बीमा लाई निरन्तरता दिन नसक्ने भएमा बीमक समक्ष निवेदन दिई बीमा करारको अन्त्य गर्न सक्दछ । यसलाई बीमाको समर्पण भनिन्छ ।

यसरी बीमाको समर्पण गरेको अवस्थामा बीमकले विमितलाई उसले तिरेको बीमशुल्कको किस्ता र बोनश को हिसाव गरी कुल समर्पण मूल्य दावी भुक्तानी गर्दछ । बीमा अवधि समाप्त हुनु पूर्व पर्न सक्ने अर्को दावी भनेको मृत्यु तथा दुर्घटना दावी हो। जीवन बीमाको मुख्य उद्देश्य भनेको नै व्यक्तिको जीवनको सम्बन्धमा आइपर्न सक्ने दुर्घटना तथा मृत्युबाट आईपर्न सक्ने आर्थिक क्षतिको रक्षवरण गर्नु हो।

यस्तो दुर्घटना भई औषधी उपचार गर्न परेमा वा बिरामी परी औषधी उपचार गर्न परेमा वा पूर्ण असक्त भएमा र त्यस्तो जोखिमको रक्षवरण गरेको अवस्थामा आवश्यक कागजपत्र सहित बीमक समक्ष दावीको लागि निवेदन गरेमा त्यस्तो दावीको दावी भुक्तानी बीमकले बिमितलाई दिनु पर्नेछ ।

जीवन बीमा लेख लिने ब्यक्तिको बीमालेख अवधि समाप्त हुन अगावै मृत्यु भएमा हुने दावी भुक्तानी सम्बन्धी प्रक्रियाको व्यवस्था बीमा नियमावली २०४९ को नियम ३१ (३) मा गरिएको छ ।

कुनै जीवन बीमा लेखको अवधि समाप्त हुनु अगावै सो बीमा लेख लिने बिमितको मृत्यु भएमा निजले इच्छाएको व्यक्ति भए निजले र कसैलाई इच्छाएको नभए ऐनको दफा ३८ को उपदफा (१) मा उल्लिखित व्यक्तिहरुमध्ये सबै भन्दा नजिकको हबवालले त्यस्तो जीवन बिमाको रकम लिनको लागि देहायका विवरणहरु खुलाई दावी भुक्तानीको निवेदन विमकसमक्ष पेश गर्नुपर्ने छः

(क) दावी सम्बन्धी विवरण

(ख) विमितको मृत्यु प्रमाणपत्र

(ग) दुर्घटनाबाट बिमितको मृत्यु भएको र त्यस्तो जोखिम जीवन बीममा समावेश भएको भए बिमितको मृत्युको कारण सम्बन्धमा सरकारी चिकित्सकद्घारा गरिएको शब परिक्षणको प्रतिवेदन र सो नभए प्रहरी प्रतिवेदन

(घ) विमितसँगको नाता प्रमाणपत्र

(ङ) उमेर प्रमाणित नभएको अवस्थामा उमेर प्रमाणित गर्ने कागजातहरु

(च) समितिद्वारा तोकिएका अन्य विवरणहरु यसरी उपनियम (३) बमोजिमको निवेदन प्राप्त भएपछि बिमकले जीवन दावीको सम्बन्धमा पेश भएका कागजात समेतका विवरणहरु छानवीन गरी आवश्यक भए अन्य कुराहरु समेत बुझी आफूसमक्ष त्यस्ता कागजातहरु प्राप्त भएको मितिले पन्ध्र दिनभित्र दायित्व निर्धारण गरी दावी भुक्तानी लिन आउनको निमित्त निवेदकको नाममा भुक्तानी पुर्जी (डिस्चार्ज भाउचर) जारी गर्नु पर्नेछ ।

यसरी जारी गरेको भुक्तानी पूर्जी निवेदकबाट प्राप्त भएको मितिले पन्ध्र दिनभित्र विमकले बीमाको दावी भुक्तानी गर्नु पर्नेछ । तर यसरी बिमकले विवरणहरु छानवीन गर्दा दायित्व निर्धारण गरी बीमा दावी भुक्तानी गर्नु नपर्ने देखेमा सो को कारण खोली त्यसको लिखित जानकारी निवेदकलाई दिनुपर्ने छ ।
निर्जीवन बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया निर्जीवन बीमामा बीमालेख अवधि भित्र दुर्घटना घटेमा र त्यस्तो दुर्घटना सम्बन्धि जोखिमको रक्षवरण बीमालेखले गरेमा मात्र त्यसको दावी भुक्तानी हुने गर्दछ ।

अर्थात निर्जीवन बीमामा जीवन बीमामा जस्तो घटना नै नघटेपनि दावी भुक्तानी हुने भन्ने हुदैन । अर्थात निर्जीवन बीमामा दावी भुक्तानी हुन दुई शर्त अनिवार्य रुपमा पुरा हुनपर्दछ ।

एक घटना घटी बीमा गरिएको बस्तु तथा सम्पत्तिमा क्षति भएको हुनुपर्दछ भने अर्को घटना घट्नुको मुख्य कारणको रक्षवरण हुनेगरी बीमा गरिएको हुनुपर्दछ । निजीवन बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया सम्बन्धी व्यवस्था बीमा नियमावलीको नियम ३२ मा गरिएको छ ।

बीमा नियमावली अनुसार निर्जीवन बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया यसप्रकार छः

(१) निर्जीवन बीमा गर्ने बिमितले बीमा लेख बमोजिमको दावी भुक्तानी गर्नुपर्ने भएमा तत्सम्बन्धी सम्पूर्ण विवरणहरु खुलाई विमक समक्ष निवेदन दिनुपर्नेछ ।

(२) उपनियम (१) बमोजिम निर्जीवन बिमाको दावी भुक्तानीको निमित्त विमितको निवेदन प्राप्त भएमा बिमकले आवश्यक जाँचबुझ गर्न आवश्यक परेमा तुरुन्त सर्भेयर खटाउन सक्नेछ । (३) उपनियम (२) बमोजिम खटिएको सर्भेयरले आवश्यक जाँचबुझ गरी पन्ध्र दिनभित्र बिमकको दायित्व निर्धारण गरी त्यसको विस्तृत विवरण समेतको प्रतिवेदन बिमक समक्ष पेश गर्नुपर्ने छ र त्यस बारे बीमा लेखको शर्त तथा सुविधाको अधिनमा रही बिमितले पाउन सक्ने रकम उल्लेख गरी बिमितलाई जानकारी दिनु पर्नेछ ।

(४) उपनियम (३) बमोजिम सर्भेएरले बिमकसमक्ष प्रतिवेदन पेश गरेको साधारणतया पैंतीस दिनभित्र बिमकले दायित्व ठहर गरी विमितलाई निर्जीवन बीमाको दावी भुक्तानी गर्नुपर्ने छ । यसरी जीवन बीमा तथा निर्जीवन बीमामा दावी भुक्तानी हुने गर्दछ । तर बीमकले विमितलाई दावी भुक्तनी नगरेमा वा दावी भुक्तानी गरेपनि बिमितलाई मर्का पर्नेगरी दावी भुक्तानी गरेमा विमितले विमक विरुद्घ बीमा समितिमा उजुरी गर्न सक्ने छ । बीमा समितिले बिमक विरुद्घ विमितले दिएको उजुरी उपर अवाश्यक जाँचबुझ गरी बिमकले दायित्व निर्धारण गर्नुपर्नेमा दायित्व निर्धारण नगरेको देखिएमा दायित्व निर्धारण गर्न वा पुन दायित्व निर्धारण गर्न आदेश दिन सक्नेछ साथै विमकले निर्धारण गरेको दायित्वमा कुनै कैफियत नभएमा विमकले निर्धारण गरेको दायित्वलाई सदर गर्न सक्नेछ ।

बीमा समितिले गरेको निर्णयमा चित्त नबुझेमा विमित तथा बिमकले उच्च अदालतमा पुनरवेदन गर्न सक्नेछ । दावी भुक्तानी सम्बन्धी समस्याहरु बीमकको दावी भुक्तानी कार्य चुस्त र दुरुस्त हुनुपर्दछ । यति हुदाँ हुदँै पनि दावी भुक्तानी सम्बन्धमा बेल बेलामा विभिन्न समस्याहरु देखापर्ने गर्दछन्। यस्ता समस्यहरुबाट बिमित र बिमकका बीच विवाद हुने गर्दछन्।

बीमाका केही सर्वमान्य सिद्घान्तहरु छन् जस्तै विमायोग्य हितको सिद्घान्त, पूर्ण सद्विश्वासको सिद्घान्त , निकटतम कारणको सिद्घान्त, क्षतिपूर्तिको सिद्घान्त आदि । यी सिद्घान्तहरुको पूर्ण पालना भएको अवस्थामा बीमा दावी भुक्तानीमा कुनै समस्या वा झमेला पर्दैन तर यी सिद्घान्तहरुको पूर्ण पालना नहुदा बीमा दावी भुक्तानी सम्बन्धमा समस्याहरु देखा पर्दछन्। बीमा दावी भुक्तानी सम्बन्धमा देखापर्ने समस्याहरु यसप्रकार छन्ः

(१) गलत मनसायले बीमा गरी दावी गर्ने

हाल बीमा बजारमा गलत मनसाय राखी बीमाबाट अनुचित लाभ लिने प्रवृत्ति वढ्दो छ ।कहिले काहि खालि गोदाममा नियोजित तरिकाले आगो लगाई ठूला ठूला बीमा दावी गर्ने, पुराना सवारी साधनलाइ सुनियोजित तरिकाले घटना घटाउने गरेको भन्ने सुन्ने गरिन्छ ।

जीवन बीमामा परिवारका सदस्यको बीमा गर्ने अनि हत्या गरी गरी बीमा दावी गर्ने जस्ता जघन्य अपराधिक कार्य पनि गर्ने गरेको पाईन्छ । यस्ता घटना घट्नु दुर्भाग्यपूर्ण मात्र नभई ठूलो समस्याको रुपमा समेत रहन्छ ।

(२) अपर्याप्त कागजात पेश गर्नु

बीमा दावी भुक्तानी गर्नको लागि बिमितले बिमकलाई आवश्यक कागजपत्र उपलब्ध गराउनु पर्दछ । दावी भुक्तानीका लागि के के कागजपत्रहरु आवश्यक पर्छ भन्ने सन्दर्भमा बीमा नियमावली, दावी सम्बन्धी निर्देशिका, दावी भुक्तानी दिग्दर्शन बीमा लेख आदिमा उल्लेख गरिएको हुन्छ । बीमकले आवश्यक ठानेमा उल्लेखित कागजपत्रका अतिरिक्त थप प्रमाण समेत माग गर्न सक्दछ । बिमितले बिमकलाई दावी भुक्तानी सम्बन्धि पर्याप्त कागजपत्र उपलब्ध गराउन नसक्दा बीमा दावी भुक्तानीमा समस्या आउन सक्छ ।

(३) ढिला जानकारी गराउनु

विमितले आफ्नो बिमालेखमा दावी परेमा तुरुन्त बिमक समक्ष जानकारी गराउनु पर्दछ । बिमकले आवश्यक ठानेमा घटनाको स्थलगत निरिक्षण समेत गर्न सक्दछ । ढिला गरी दावी गरेमा घटनाको स्थलगत निरिक्षण गर्ने सम्भावना नहुने र प्रमाण नस्ट हुने हुँदा जतिसक्दो चाँडो दावीको जानकारी गराउनु पर्दछ ।

(४) अपर्याप्त बीमा कभरेज

बीमा गरिएको बस्तु तथा सम्पत्तिमा क्षति हुदैमा बीमा दावी भुक्तानी हुन्छ भन्ने हुदैन । कुन जोखिम समुहको बीमा गरिको हो र क्षतिको कारण विमाले कभर गर्छ गर्दैन यसको आधारमा बीमाको दावी भुक्तानी गरिन्छ ।

जस्तै कुनै मेसिनको सम्पत्ति बीमा अन्तर्गत बीमा गरिएको छ तर भ्भिअतचष्अ क्जयचतअष्चअगष्त को कारण क्षति भएमा त्यस्तो क्षतिको बीमा दावी भुक्तानी हुन सक्दैन । बिमा दावी भुक्तानी हुन क्षतिको निकटतम कारणको बीमा कभरेज हुनुपर्दछ ।

(५) बीमा सम्बन्धमा पर्याप्त ज्ञान नहुनु

बीमाको दावी भुक्तानी भावनामा हुन सक्दैन, यसको लागि बीमाको सर्वमान्य सिद्घान्तको पूर्णरुपमा पालना गरेको हुनपर्दछ । यस्ता सिद्घान्तको पालना नगरी बीमा गराउदा बीमालेखमा दावी परेपनि त्यसको दावी भुक्तानी हुन सक्दैन । यसैगरि बीमाको केही अपवादहरु हुन्छन् जसको कारणबाट बीमालेखमा क्षति भएपनि त्यसको क्षतिपूर्ति हुन सक्दैन । जस्तै बीमा गर्नु पूर्वा कुनै व्यक्तिको स्वास्थ्य परिक्षणबाट घातक रोग पत्ता लागिसकेको अवस्थामा बीमा गरी मृत्यु भएमा त्यसको बीमा दावी भुक्तानी गर्न सकिदैन ।

त्यसैगरी मोटर बीमामा मोटरको सीट क्षमता बराबरको यात्रु बीमा हुने गर्दछ । तर नेपालमा सीट क्षमता भन्दा वढी यात्रु राखी सवारी साधन चलाउने वा मालवाहक सवारी साधनले यात्रु ओसार्दा दुर्घटना हुँदा सीट क्षमता भन्दा वढी यात्रुको भएको क्षतिको क्षतिपूर्ति हुन सक्दैन ।

त्यसैगरी बीमा गर्दा सम्पत्तिको वास्तविक मूल्य भन्दा कम बिमाङ्क राखी बीमा गर्दा क्षति भएमा वास्तविक क्षति भन्दा कम मात्र क्षतिपूर्ति भुक्तानी हुने गर्दछ । यी र यस्ता बीमा सम्बन्धि पर्याप्त ज्ञान बिमितमा नहुदा बीमाको दावी भुक्तानी हुदा विवाद हुन सक्छ ।

(६) बीमालेख चुक्नु

जीवन बीमाको बीमालेख अवधि निश्चित बर्षको हुने गर्दछ जस्तै पाँच बर्ष, दशबर्ष, बीस बर्ष आदि, भने निर्जीवन बीमा मा बीमालेखको अवधि प्रायजसो एक बर्ष वा त्यो भन्दा कम अवधिको हुन सक्दछ । जीवन बीमामा बीमालेखमा उल्लेखित सर्त अनुसार प्रत्येक बर्ष बीमाशुल्क भुक्तानी गर्नु पर्दछ भने निर्जीवन बीमामा बिमालेखको अवधि समाप्त हुनभन्दा अगडि नै यसको नविकरण गर्नुपर्दछ ।

यदि बीमा नविकरण गरिएन वा समयमा नै बीमाशुल्क भुक्तानी नभएमा त्यस्तो बीमालेख Lapsed हुन्छ ।Lapsed भएको बीमालेखमा बीमा दावी परेपनि त्यसको बीमा दावी भुक्तानी हुन सक्दैन । त्यसैले बिमितले आफ्नो बीमालेख Lapsed हुन दिनु हुदैछ ।

लेखक नेपाल पुनर्बीमा कम्पनी लिमिटेडका प्रबन्धक हुन् ।